Hamilelik mucizesine gölge düşüren hastalık : Peripartum kardiyomiyopati

Prof. Dr. Ali BAYRAM

Sağlık 08/12/2019 Gebelik

Hayatta değeri ölçülemez zamanlar vardır. Her anı özel ve her anı değerli olan. Tıpkı, hamilelik süreci gibi… Tıpkı, küçücük bir bedenin avucunuza bırakıldığı o ilk an gibi… Ancak hayat tekdüze değildir ; güzelliklerin yanında bu güzelliklere gölge düşürecek şeylerle de karşılaşabiliriz. Tıpkı, hamilelik dönemi veya sonrasında ortaya çıkan peripartum kardiyomiyopati (hamilelikte görülen kalp yetmezliği) hastalığı gibi…

Nadiren görülen ancak ciddi sonuçlara yol açan bu hastalıktan bahsedelim.

Gebelik döneminde nadir rastlanan bir hastalık : Peripartum kardiyomiyopati

Peripartum kardiyomiyopati (PPKMP) , ya da peripartum kardiyomiyopati ; gebeliğin son trimasterinde ya da doğumdan sonraki 6 ay içinde oluşan sistolik fonksiyon bozukluğu ve klinik kalp yetersizliği olarak tanımlanmaktadır. Gebelik tarafından oluşturulan ileri derecedeki hemodinamik yük düşünüldüğünde , belki de PPKMP ' nin çok sık görülmemesi şaşırtıcıdır

PPKMP' nin dört kriteri vardır:

  • 1. Gebeliğin son ayında veya doğumdan sonraki beş ay içinde gelişen kalp yetersizliği
  • 2. Kalp yetmezliği için başka bir neden bulunmamalı
  • 3. Gebeliğin son ayından öncesinde kalp hastalığı olmamalı
  • 4. Kalbin pompa fonksiyonu azalmış olmalıdır. (Ekokardiyografi ile EF < % 45. ( Normal kalplerde EF > % 60’dır.)

Hastaların az bir kısmında 3. ve 9. aylar arasındada PPKMP görülebilir. PPKMP sıklığı her 4000-15000 doğum ' da 1 ' dir. Bazı bölgelerde daha sık görülebilir. Erken dönemde kalp yetersizliği semptomları ve sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ile seyreden, nadir fakat ciddi komplikasyonlarla sonuçlanabilen bir klinik tablodur. Bu hastalıkta kalp boşlukları (çoğunlukla kalbin sol kısmı) genişlemekte, kalp kası güçsüzleşip vücudun ihtiyacı olan kanı gerektiği kadar pompalayamamaktadır. Yani, kalp yetmezliği ortaya çıkmaktadır.

Başlıca Risk faktörleri…

PPKMP herhangi bir yaşta görülebilir ama 30 yaş üzeri kadınlarda daha sık görülür. Olguların % 60' ı ilk ve ikinci gebeliklerde görülür. Başlıca risk faktörleri arasında :

  • Siyah ırktan olmak,
  • Hipertansiyon,
  • Kokain ve benzeri toksik maddeler kullanmak,
  • Şeker hastalığı,
  • Preeklampsi,
  • Erken doğumu önlemek için tıbbı ilaç almak , tokolitik tedavi
  • Gebelik yaşının 30’un üzerinde olması,
  • Multiparite (daha önce bir veya birden fazla doğum yapmış olmak),
  • Çoğul gebelik (ikiz, üçüz vb.) sayılabilir.

PPKMP Nasıl Gelişir ?

PPKMP , büyük olasılıkla gebeliğin hemodinamik yükünün hipertansiyon, genetik faktörler, viral ve otoimmün miyokardit, stresle uyarılan sitokinler, artmış miyosit apopitosisi ve fazla miktarda prolaktin üretimi gibi mevcut bazı miyokardiyal süreçlere eklendiği farklı bir hastalıklar grubudur.

Hastalığın nedeni tam olarak belli değildir.

PPKMP' li Hastalarda Başlıca Belirti ve Bulguları

Belirti ve bulgular kalp yetmezliği ile benzerlik gösterir.

Bulgular; hastaların %10’unda gebeliğin son aylarında, %80’inde doğumdan sonraki üç ayda, %10’unda doğum sonrası 4.ve 5. aylarda başlar.

PPKMP’li hastalardaki bulgular kalp yetmezliği bulgularıdır. Bunları şöyle sıralayabiliriz:

  • Yorgunluk, halsizlik : Hastalar kendilerini devamlı güçsüz hissederle, günlük işleri yaparken bile dinlenmek zorunda kalırlar.
  • Nefes darlığı: Başlangıçta bir kat merdiven çıkmakla olan nefes darlığı hastalığı ilerledikçe istirahatta da olmaya başlar. Giderek hasta sırt üstü yatamaz hale gelir, ancak oturur durumda rahat nefes alabilir.
  • Vücutta sıvı tutulması nedeniyle ayak bileklerinde, bacaklarda ödem, karında şişkinlik hissi ve ağrı, kilo artışı, öksürük, gece sık idrara kalkma görülür.
  • Kalp hızı artar, çarpıntı görülür.
  • Yüz soluktur, bayılma hissi olur.
  • Bazı hastalarda kalpte oluşan pıhtının vücudun çeşitli organlarına atılmasıyla bu organlara ait bulgular gelişir. Örneğin; beyinde felce, kalp damarlarında kalp krizine, akciğerde kanlı öksürük ve nefes darlığına neden olur.

Yukarıda anlatılan bulguların pek çoğu normal hamileliklerin son aylarında ve doğumdan hemen sonra da hafif olarak kendini gösterebileceği için PPKMP tanısında gecikme olabilir.

Fizik muayenede: anormal kalp sesleri, üfürümler, kalp büyümesi saptanabilir. EKG anormallikleri, akciğer filminde kalp yetersizliği bulguları, plevral sıvı görülebilir. Ekokardiyografide; kalp büyümesi, kalp kapaklarında yetersizlik, kalbin pompa gücünde azalma, kalp zarları arasında sıvı toplanması saptanabilir.

PPKMP' nin Klinik Tedavisi ve Seyri

PPKMP ‘nın tedavisi diğer kalp yetmezlikleri tedavisine benzer. Fakat hastalık, gebeliğin son ayında başlayabileceği ve bazı ilaçların anne karnındaki bebeğe zarar verebileceği nedeniyle ilaç seçimi hamilelik sırasında ve doğumdan sonra olarak iki grupta toplanır. Tedavi süreci hastalığın başladığı döneme ve seyrine göre uzman bir hekim tarafından başlatılır.

PPKMP' nin klinik seyri değişkendir ¸hastaların % 50 - 60 kadarında doğumdan sonraki ilk 6 ayda klinik durumda ve kalp fonksiyonlarında tam veya tama yakın düzelme görülür. Kalan grupta ilerleyici kalp yetersizliği, sol kalp fonksiyonlarında belirgin kötüleşme ve kalp nakli gerekliliği görülür.

PPKMP' si olan hastalarda ölüm oranı % 10-32 olarak bildirilmiştir.

PPKMP' de Tedavi Prensipleri

  • Akut kalp yetersizliği : Şiddetli oksijen, diüretikler, idrar söktürücüler ile tedavi edilmelidir.
  • Gebelikte hidralazin güvenle kullanılabilir.
  • Gebelikte nitratlar, nitropurissid, dopamin, dobutamin, milrinon kullanımı bildirilmiştir.
  • Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin teratojenik etkileri bildirilmiştir.
  • Tromboembolik olaylarda artış görüldüğünden antikoagülan tedavi önerilir.
  • İntraaortik balon veya sol ventrikül yardımcı araçları yararlı bulunmuştur.
  • Tedaviye pentoksifilin eklenmesi yararlı bulunmuştur.

Hastalıkla mücadelede başrol : Yaşam tarzınız!

Birçok hastalıkta olduğu gibi hamilelik döneminde ortaya çıkan bu hastalıkta da yaşam tarzı hayati önem taşıyor. Bu sebeple hastaların yaşam tarzında yapacakları değişiklikler mücadelenin en önemli kısmını oluşturuyor.

Atılacak ilk adımlar; hastalarda su ve tuz alımının kısıtlanması, alkol ve sigaranın tamamen bırakılması, aşırı fiziksel aktivitelere ara verilmesi şeklinde sıralanabilir.

PPKMP' li Hastalar Nasıl İzlenmelidir?

PPKMP' li hastaların sonraki gebeliklerinde hastalık sıklıkla tekrarlar ; bu durum ilerleyici kalp yetersizliği ve ölüme yol açabilir. İlk atak sonrası sol ventrikül fonksiyonlarında bozukluk kalan gebelerde yeniden PPKMP gelişmesi halinde mortalite % 19 - 25 olarak bildirilmiştir. Bu nedenle, PPKMP geçiren ve sol ventrikül fonksiyon bozukluğu devam eden hastaların gebe kalmamaları önerilir. PPKMP geçirmesine rağmen sol ventrikül fonksiyonları düzelen hastalarda hastalığın tekrarlama riski olmakla birlikte mortalite riski düşüktür.

"PPKMP gelişen hastalar tamamen iyileşseler bile bir daha asla hamile kalmamalıdır " şeklinde görüşler de mevcuttur.

Son Gönderiler